Tổ chức Y tế thế giới định nghĩa “Bệnh xơ vữa động mạch (XVĐM) là sự phối hợp biến đổi của lớp nội mạc động mạch bao gồm sự tích tụ tại chỗ các lipid, phức hợp glucid, máu và các sản phẩm từ máu, tổ chức xơ và calci kèm theo biến đổi lớp trung mạc”.
XVĐM không xảy ra ở các động mạch nhỏ, không xảy ra ở các động mạch có áp lực thấp, bệnh cũng không xảy ra ở trong các tĩnh mạch. Mảng xơ vữa không bao giờ xảy ra đơn độc, có nhiều chỗ trên một động mạch và xảy ra cùng lúc ở nhiều động mạch. Mảng xơ vữa thường xuất hiện từ từ không có triệu chứng lâm sàng và chỉ bộc lộ khi động mạch bị hẹp nhiều hay bị tắc nghẽn.
Mảng xơ vữa(MXV) tiến triển rất chậm, kéo dài hàng chục năm và không có thoái lui. MXV có thể loét hoại tử, hoại tử chảy máu, gây phồng tách động mạch, khi mức loét thì tiểu cầu dễ bám vào, từ đó hình thành huyết khối làm hẹp hoặc lấp lòng mạch, huyết khối bong ra trở thành vật tắc mạch. MVX có thể nhiễm calci và cứng.
Có nhiều giả thuyết về sự hình thành mảng xơ vữa, tuy nhiên giả thuyết đáp ứng với chấn thương của Ross và Glomet được nhiều người chấp nhận hơn cả. Người ta cho rằng trước hết phải có tổn thương các tế bào lớp nội mạc thành động mạch làm hư hỏng các tế bào đó hoặc các tế bào đó mất chức năng bảo vệ thành mạch, tổn thương có thể do áp lực dòng máu cao và liên tục tác động đến như bệnh tăng huyết áp, do hút thuốc lá, một số thuốc và hóa chất, thức ăn, rối loạn lipid máu, nhiễm khuẩn và virus, các yếu tố miễn dịch… Khi bị tổn thương các tế bào mất khả năng tiết prostaglandin, tiểu cầu lập tức tách ra khỏi dòng máu để tập trung vào chỗ đó và kết dính lại, phóng thích ra nhiều chất trong đó yếu tố tăng trưởng, yếu tố này kích thích sự di chuyển các tế bào cơ trơn ở lớp trung mạc ra lớp nội mạc và phát triển mạnh tại chỗ đó; các monocyt từ dòng máu cũng huy động đến ngay chỗ tổn thương được chuyển thành đại thực bào, các tế bào này cùng các tế bào nội mạc thành mạch cũng tiết ra các yếu tố tăng trưởng tương tự.
Não được tưới bởi hai động mạch cảnh trong và hai động mạch đốt sống. Khi vào nội sọ các mạch hệ cảnh đều có hai mạch, một ở bên phải, một ở bên trái để tưới máu cho mỗi bên não bán cầu. Ở phía sau khi vào hộp sọ hai mạch sống hợp lại thành một mạch thân nền tưới máu cho thân não và tiểu não. Sự bố trí mạch máu như trên giải thích các tai biến thiếu máu cục bộ thuộc hệ cảnh thì cho triệu chứng thần kinh một bên, còn tổn thương hệ sống nền thường cho triệu chứng lan tỏa hai bên.
Khi bị xơ vữa thành mạch, đặc biệt là lớp áo trong dày làm hẹp lòng mạch, phải hẹp trên 70% mới gây TBMNN. Thành mạch bị xơ vữa trở nên thô ráp tạo thuận lợi cho tiểu cầu bám vào, lớn dần và vỡ ra từng mảnh. Vì cục tắc cấu tạo bằng tiểu cầu nên nó không bền chắc và có thể tự tan đi, người bệnh có thể phục hồi hoàn toàn trong 24h. Đó là thiếu máu thoáng qua cũng có thể là do tuần hoàn bàng hệ tưới máu kịp thời cho vùng thiếu máu. Ở giai đoạn sau có hồng cầu bám thêm cùng với sợi tơ huyết thì cấu trúc cục tắc trở nên bền dai hơn. Khi bong ra và trôi lên não gây tắc mạch thì nó không tan và nếu tuần hoàn bàng hệ nghèo nàn thì trên lâm sàng sẽ biểu hiện một thiếu máu cục bộ hình thành. Nhưng cũng có khi không bong ra và cứ lớn dần bịt kín lòng mạch. Trên chỗ tắc bịt, máu đọng lại tạo ra cục tắc ngày càng dài ra phía trên và đi vào não gây tắc cửa vào của các mạch bàng hệ.
Nguồn gốc chính là do mảng vữa xơ, tạo bởi ứ đọng cholesterol, lipid dưới lớp nội mô của mạch máu.
Vị trí thường gặp có khoảng 90% mảng xơ vữa nằm ở chạc ba chia động mạch cảnh gốc thành các động mạch cảnh trong và cảnh ngoài, chỉ có 8% là nằm tại động mạch cảnh trong nội sọ. Mảng xơ vữa làm hẹp lòng mạch và gây hẹp nếu trên 70% mới có triệu chứng lâm sàng. Mảng xơ vữa có thể nhẵn hoặc loét, gây huyết khối thành mạch. Thường thấy có loét ở đáy mảng tạo nên một đám kết đó là các huyết khối trắng. Sau đó hồng cầu động thêm vào chuyển thành cục huyết khối đỏ. Cục huyết khối trắng hoặc đỏ có thể vỡ ra thành mảnh di chuyển lên não hoặc đọng lại rồi lớn dần lên phía trên gây tắc mạch.
Phần lớn các trường hợp thiếu máu cục bộ não là do sự di chuyển cục máu từ động mạch vùng cổ lên não gọi là thiếu máu cục bộ nguồn gốc nghẽn mạch. Cục tắc này có cấu trúc tiểu cầu, cục máu đông và cholesterol. Do giảm lưu lượng máu hậu quả của hẹp lòng mạch bị tắc. Thực vậy khi hẹp lòng mạch 50% mới chỉ thấy áp lực phía trên bị giảm và phải giảm tới >70% mới có dấu hiệu lâm sàng.
Sự tồn tại và nguồn gốc tùy thuộc vào nhiều yếu tố:
+ Vị trí hẹp trên và dưới của động mạch mắt.
+ Tốc độ hình thành tắc bít có thể là dần dần, có thể là đột ngột.
+ Sự tác động của tưới bù.
+ Vùng não bị xâm phạm.
Cách thấm lipid vào thành động mạch:
Thành động mạch gồm 3 lớp: lớp nội mô, lớp trung mô, lớp dưới nội mô. Ngăn cách lớp dưới nội mô và lớp giữa có màng chun và bao bọc bên ngoài là lớp nội mạch.
+ Lớp nội mạc mỏng phủ bên trong, tiếp xúc với dòng máu, gồm các tế bào nội mạc có nhiệm vụ bảo vệ mạch máu không cho máu vào trong thành mạch, ngăn cản các tế bào kết dính và tham gia điều hòa các quá trình co giãn mạch, dưới lớp này là một mô liên kết thưa gồm các sợi collagen, sợi elastin và một số nguyên bào sợi rồi đến lá chun trong.
+ Lớp trung mạc ở giữa dày và chắc gồm các sợi cơ trơn và chất nền ngoại bào bao gồm các nguyên bào sợi, các sợi collagen, các sợi elastin, proteoglycan và các glycoprotein. Cấu trúc lớp trung mạc tạo nên sức căng, tính đàn hồi làm cho thành động mạch có trương lực, chịu đựng những thay đổi về áp lực của dòng máu khi tim co bóp tống máu và làm co hoặc giãm mạch. Lá chun ngoài ngăn cách với lớp ngoại mạch.
+ Lớp ngoại mạc ở ngòai cùng là một bao xơ, cấu tạo bỡi một mô liên kết làm cho động mạch dai, bền khó bị dập vỡ. Trong lớp mày có mạch nuôi mạch và đầu tận cùng của các sợi thần kinh vận mạch.
Nội mô là lớp tiếp xúc trực tiếp với mạch máu và hàng rào đầu tiên ngăn cản lipid với thấm vào thành mạch. Trong trường hợp lớp nội mô bình thường chỉ có các hạt có khích thước nhỏ như HDL, LDL và LDL loại nhỏ thể lọt qua còn CM không qua được.
Như vậy sự thấm lpid vào thành mạch sẽ phụ thuộc cả 2 yếu tố: lpid huyết và thành mạch. Nếu tăng nhiều các hạt lipid loại nhỏ, đặc biệt LDL và tổn thương thành mạch thì lượng lipid thấm vào càng nhiều, nguy cơ xơ vữa ngày càng cao.
Vai trò LDL trong sinh bệnh học XVĐM
Cholesterol trong mảng vữa xơ hầu như do LDL mang đến. Nồng độ LDL-C trong máu càng cao, càng có nguy cơ ứ đọng cholesterol tăng.
Sự sinh xơ vữa có thể bắt đầu từ mức LDL-C > 2,6 mmol/l. Tổn thương nội mô làm tăng tính thấm LDL vào thành mạch trong đó có loại LDL bình thường và LDL biến đổi. Những LDL biến đổi như LDL bị oxy hóa đóng vai trò chính trong cơ chế bệnh sinh XVĐM. Khi acid béo chưa no của LDL bị oxy hóa nó làm đứt các đoạn Apo B thành nhiều peptid có phân tử nhỏ. Những chất này có ái lực cao với nhiều matric-protein, glucosominoglycans. Sự kết dính và thâm nhiễm các tiểu cầu, bạch cầu đơn nhân, tế bào cơ trơn, T-lymphocyte cũng sảy ra. LDL làm rối chức năng nội mạc, rối loạn chức năng tưới máu, co thắt, giảm tính lỏng của màng, kích thích tổng hợp và giải phóng các yếu tố tăng trưởng (GF), cytokin và các chất trung gian khác trong tế bào. Những glycoprotein màng và phần tử kết dính trên bề mặt tế bào làm cho nội mô rối loạn chức năng, co mạch, thiếu máu và có thể hoại tử.
Những bạch cầu đơn nhân kết dính ở nội mô di chuyển vào lớp nội mô biệt hóa thành đại thực bào. Những tế bào này chuyển thành tế bào có bọt băng cách thực bào các LDL oxy hóa thông qua con đường thụ thể scavenger –một con đường không được điều hòa. Chính những tế bào bọt chất đầy lipid này đã làm xuất hiện các vệt mỡ - giai đoạn đầu tiên của XVĐM. Những giai đoạn này còn có thể đảo ngược.
Giai đoạn tiếp theo của quá trình phát triển XVĐM được đặc trưng bởi sự phá sản của tế bào cơ trơn, tăng tổng hợp và di chuyển các thành phần của mô liên kết như collagen, sự đàn hồi và proteoglycans. LDL oxy hóa còn làm tăng tính thấm calci vào tế bào, làm tăng sự di chuyển tế bào cơ trơn từ lớp giữa vào dưới nội mô. Cuối cùng vệt mỡ chuyển thành mảng xơ vữa.
Các nghiên cứu sau này còn cho thấy tình trạng rối loạn lipid máu có thể gây xơ ngay trên nội mạc lành do làm sản sinh nhiều LDLnhỏ và đặc, các LDL này dể chui vào lớp dưới nội mạc, tại đây sẽ bị oxy hóa và bị monocyt – đại thực bào thu nhận để trở thành tế bào bọt.
Vai trò của đơn bào và limpho T trong hình thành tế bào bọt:
Những đơn bào sẽ trở thành đại bào tiêu hóa những hạt, một khi vào mô khác là biến cố sớm nhất tạo ra sang thương xơ vữa động mạch. Nhiều nghiên cứu xác định ở thú thực nghiệm, những đơn bào và tế bào nội bì được nuôi dưỡng với chế độ giàu cholesterol là tiền đề bộc lộ phân tử kết dính vào mạch máu và do một loại lipid hoạt hóa gen VCAM (vascular cell adhesion molecule). Bộc lộ VCAM trên nội mạc có thể bị giảm nếu đột ngột thay đổi chiều hướng và lực của dòng máu. Một cách đặc biệt, yếu tố đáp ứng lực xé ở nhiều vùng điều hòa của nhiều gen liên quan đến yếu tố dịch mã thúc đẩy.
- Sau khi kết dính đơn bào sẽ luồn lách giữa những kẽ những tế bào nội mạc và vào khoang dưới nội mạc.
- Cơ chế miễn dịch hình như cũng đóng vai trò sinh bệnh đặc biệt là tế bào T, dù là số lượng nhỏ, những tế bào đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào cũng hiện diện trong sang thương. Cả hai sang thương xơ vữa sớm và sang thương hóa sợi tiến triển ở người cho ta hình ảnh hoạt hóa tế bào T trong sinh vữa giống như đáp ứng miễn dịch khác mà limpho T giúp huy động đại bào di chuyển dưới lớp nội bì sang nội mạc để tiêu hủy những lipid biến đổi. Cơ chế tìm hiểu vai trò limpho T là một lãnh vực lớn.
Sự di chuyển và tăng sinh của tế bào cơ trơn:
Tế bào cơ trơn là thành phần chính và là tiền chất khác của dãy vữa, bình thường đại bào, tế bào cơ trơn hiện diện trong lớp trung mô và giữ trương lực mạch máu và sinh xơ vữa, tế bào cơ trơn tăng sinh trong nội mạc và tạo ra một khối rõ rệt của sang thương xơ vữa nổi cộm vài mm trên bề mặt của lướp nội mạc
Vai trò tiểu cầu:
Kết dính tiểu cầu và huyết khối ở giai đoạn tổn thương loại 2 là vai trò chính trong tiến trình xơ vữa. Sản phẩm độc từ đại bào và tổn thương trung bình đối với bề mặt nội mạc với sự bóc tách của biều bì thúc đẩy kết dính của tiều cầu.
Các nhóm tổn thương mạch máu
- Loại 1: Tổn thương nhỏ mãn tính chỉ là những thay đổi chức năng của lớp nội mạc như hút thuốc lá, tăng huyết áp, tăng cholesterol máu, những amine vận mạch trong tuần hoàn, những phức bộ miễn dịch, siêu vi.
- Loại 2: Bóc tách nội mạc và tổn thương nông của lớp nội mạc do những chất độc từ đại bào và tích tụ tiểu cầu với hay không thành lập huyết khối
- Loại 3: Tổn thương trung mô và nội mạc sâu kèm theo tích tụ tiểu cầu và huyết khối thành mạch. Tổn thương mạch máu ở mức độ này tiếp theo sau sẽ là vỡ mảng xơ vữa.
* Một số các yếu tố nguy cơ gây xơ vữa động mạch
Các nhà khoa học đã phát hiện thấy có một số các yếu tố tuy không phải là nguyên nhân nhưng lại có nhiếu ảnh hưởng đến sự hình thành và phát triển của bệnh đó là các yếu tố như :
Tuổi càng cao thì xơ vữa càng phát triển, có nhiều nghiên cứu cho thấy độ đày nội mạc mạch máu tăng dần theo tuổi
Về giới tính: Nữ tổn thương mạch máu chậm hơn nam, nhưng sau tuổi mãn kinh thì tiến triển bệnh ở hai nhóm ngang nhau.
Rối loạn lipid máu: Nhiều tác giả đã khẳng định cholesterol đặc biệt là cholesterol este là thành phần chính trong mảng xơ vữa, các chế độ ăn có nhiều mỡ động vật ( acid béo bão hòa) và các thực phẩm chứa nhiều cholesterol như trứng, gan, óc thì sẽ mắc sẽ làm tăng nồng độ cholesterol máu cho nên tai biến mạch máu não càng tăng. Nhieu nghiên cứu cho thấy điều trị giảm lipid máu thì làm chậm triến triển mảng xơ vữa và sẽ làm giảm sự phát triển tai biến mạch máu não.
Bệnh tăng huyết áp : Các cuộc điều tra cho thấy hai bệnh này hay phối hợp nhau, tăng huyết áp làm tổn thương nội mạch, làm tăng tính thấm thành mạch đối với các lipoprotein, vì vậy xơ vữa dễ phát triển
Thuốc lá làm giảm nồng độ HDL, làm giảm cung cấp oxy các mô, làm tổn thương tế bào nội mạc tạo điều kiện cho xơ vữa động mạch phát triển, đông thời nó còn làm tăng kết dính tiểu cầu, kích thích hệ giao cảm gây co mạch và tăng huyết áp
Đái đường sẽ gây rối loạn chuyển hóa lipid làm tăng triglicerit, giảm HDL, giảm khả năng tổng hợp PGI2 là một chất giãn mạch
Trạng thái ít hoạt động thể lực: nhiều nghiên cứu cho thấy người lao động trí óc, người ở thành phố, người chịu nhiều stress... sẽ bị xơ vữa động mạch nhiều hơn. Khi hoạt động thể lực tốt sẽ làm tăng HDL loại cholesterol có lợi cho cơ thể, làm giảm LDL là cholesterol có hại cơ thể, đồng thời làm tiểu cầu ít kết dính như vậy quá trình xơ vữa động mạch ít phát triển.
Béo phì thường đi đôi với rối loạn lipid máu cho nên rất thường bị tăng huyết và đái đường và dễ bị xơ vữa động mạch.
*Hướng dự phòng hiện nay là:
Dự phòng cấp 1 là làm hạn chế sự hình thành và phát triển xơ vữa thông qua chế độ ăn hợp lý và giải quyết các yếu tố nguy cơ. Điều trị các biến chứng như suy vành, nhồi máu cơ tim, nhồi máu não.
Dự phòng cấp 2 là dự phòng chống tái phát.
- Chế độ ăn thì ăn không quá 2500 calo/ngày và đưa BMI(chỉ số cơ thể<23), giảm mở động vật, tăng dầu thực vật, vì dầu thực vật chứa các acid béo không no, những acid béo này có vai trò quang trọng chuyển cholesterol sang dạng hòa tan và làm giảm cholesterol máu. Tăng cường rau quả thức ăn có nhiều vitamin C (cam, bưởi, chanh, đu đủ), vitamin P (Hoa hòe, chè tươi..), Vitamin E (giá đỗ, cà chua..) vitanim U (bắp cải..) những rau quả này bảo vệ thành mạch chống xơ vữa, Hạn chế dùng thực phẩm đồ hộp.
- Giảm các yếu tố nguy cơ:Không hút thuốc lá, hạn chế bia rượu, tăng cường tập thể dục, tránh bị stress tâm lý và thần kinh, chế độ sinh hoạt hợp lý.
- Điều trị tốt tăng huyết, giảm ăn muối, điều trị kiểm soát đạt huyết áp mục tiêu <140 mmHg. Kiểm soát tốt đường máu < 6,1mmol/l, HBA1c <6,5%
- Điều trị các rối loạn lipid máu bằng chế độ ăn, và dùng thuôc hạ lipid máu
- Khi có các biến chứng về động mạch vành và não thì phải điều trị tốt, khi cấp cứu thì dùng thuôc tiêu sợi huyết, can thiệp tái thông mạch vành, não, sau khi can thiệp thì vẫn phải dự phòng tái phát và để hạn chế xơ vữa.
Tầm soát xơ vữa động mạch:
- Ngày nay có nhiều phương pháp tầm soát xơ vữa động mạch không xâm lấn mang lại hiệu quả cao:
+ Siêu âm động mạch cảnh để đánh giá độ dày nội trung mạc và tính chất mảng xơ vữa vì khi bị xơ vữa thì cả cây động mạch điều bị xơ vữa tuy nhiên động mạch cảnh đoạn ngoài sọ là dễ phát hiện nhất.
+ Đánh giá xơ vữa bằng hai chỉ số ABI (Ankle Brachial Index) chỉ số mắc cá chân – cánh tay là chỉ số đánh giá tắc nghẽn lòng động mạch và chỉ số PWV (Pulse Wave Velocity) chỉ số vận tốc sóng mạch này nhằm xác định độ đàn hồi của thành dộng mạch, thành động mạch xơ cứng đàn hồi kém làm cho áp lực dồng máu chảy tăng chỉ số PWV tăng, ngược lại thành động mạch đàn hồi tốt thì chỉ số PWV thấp (dùng thiết bị VP- 1000Plus để đánh giá)
+ Đánh giá tuổi động mạch: Đây là một phương pháp để lượng giá các nguy cơ tim mạch dựa vào thang điểm Framingham và thang điểm SCORE dành cho nam và nữ
+ Xét nghiệm máu đánh giá các thành phần cholesterol máu như cholesterol toàn phần, Triglicerit, HDL-C, LDL-C.
Tóm lại xơ vữa động mạch rất nguy hiểm vì nó là một nguyên nhân chính gây đột quỵ não và tim. Cho nên việc phòng ngừa các yếu tố nguy cơ và tầm soát xơ vữa động mạch là vô cùng quang trọng để ngăn ngừa các biến chứng của đột quỵ có thể xảy ra.
XVĐM không xảy ra ở các động mạch nhỏ, không xảy ra ở các động mạch có áp lực thấp, bệnh cũng không xảy ra ở trong các tĩnh mạch. Mảng xơ vữa không bao giờ xảy ra đơn độc, có nhiều chỗ trên một động mạch và xảy ra cùng lúc ở nhiều động mạch. Mảng xơ vữa thường xuất hiện từ từ không có triệu chứng lâm sàng và chỉ bộc lộ khi động mạch bị hẹp nhiều hay bị tắc nghẽn.
Mảng xơ vữa(MXV) tiến triển rất chậm, kéo dài hàng chục năm và không có thoái lui. MXV có thể loét hoại tử, hoại tử chảy máu, gây phồng tách động mạch, khi mức loét thì tiểu cầu dễ bám vào, từ đó hình thành huyết khối làm hẹp hoặc lấp lòng mạch, huyết khối bong ra trở thành vật tắc mạch. MVX có thể nhiễm calci và cứng.
Có nhiều giả thuyết về sự hình thành mảng xơ vữa, tuy nhiên giả thuyết đáp ứng với chấn thương của Ross và Glomet được nhiều người chấp nhận hơn cả. Người ta cho rằng trước hết phải có tổn thương các tế bào lớp nội mạc thành động mạch làm hư hỏng các tế bào đó hoặc các tế bào đó mất chức năng bảo vệ thành mạch, tổn thương có thể do áp lực dòng máu cao và liên tục tác động đến như bệnh tăng huyết áp, do hút thuốc lá, một số thuốc và hóa chất, thức ăn, rối loạn lipid máu, nhiễm khuẩn và virus, các yếu tố miễn dịch… Khi bị tổn thương các tế bào mất khả năng tiết prostaglandin, tiểu cầu lập tức tách ra khỏi dòng máu để tập trung vào chỗ đó và kết dính lại, phóng thích ra nhiều chất trong đó yếu tố tăng trưởng, yếu tố này kích thích sự di chuyển các tế bào cơ trơn ở lớp trung mạc ra lớp nội mạc và phát triển mạnh tại chỗ đó; các monocyt từ dòng máu cũng huy động đến ngay chỗ tổn thương được chuyển thành đại thực bào, các tế bào này cùng các tế bào nội mạc thành mạch cũng tiết ra các yếu tố tăng trưởng tương tự.
Não được tưới bởi hai động mạch cảnh trong và hai động mạch đốt sống. Khi vào nội sọ các mạch hệ cảnh đều có hai mạch, một ở bên phải, một ở bên trái để tưới máu cho mỗi bên não bán cầu. Ở phía sau khi vào hộp sọ hai mạch sống hợp lại thành một mạch thân nền tưới máu cho thân não và tiểu não. Sự bố trí mạch máu như trên giải thích các tai biến thiếu máu cục bộ thuộc hệ cảnh thì cho triệu chứng thần kinh một bên, còn tổn thương hệ sống nền thường cho triệu chứng lan tỏa hai bên.
Khi bị xơ vữa thành mạch, đặc biệt là lớp áo trong dày làm hẹp lòng mạch, phải hẹp trên 70% mới gây TBMNN. Thành mạch bị xơ vữa trở nên thô ráp tạo thuận lợi cho tiểu cầu bám vào, lớn dần và vỡ ra từng mảnh. Vì cục tắc cấu tạo bằng tiểu cầu nên nó không bền chắc và có thể tự tan đi, người bệnh có thể phục hồi hoàn toàn trong 24h. Đó là thiếu máu thoáng qua cũng có thể là do tuần hoàn bàng hệ tưới máu kịp thời cho vùng thiếu máu. Ở giai đoạn sau có hồng cầu bám thêm cùng với sợi tơ huyết thì cấu trúc cục tắc trở nên bền dai hơn. Khi bong ra và trôi lên não gây tắc mạch thì nó không tan và nếu tuần hoàn bàng hệ nghèo nàn thì trên lâm sàng sẽ biểu hiện một thiếu máu cục bộ hình thành. Nhưng cũng có khi không bong ra và cứ lớn dần bịt kín lòng mạch. Trên chỗ tắc bịt, máu đọng lại tạo ra cục tắc ngày càng dài ra phía trên và đi vào não gây tắc cửa vào của các mạch bàng hệ.
Nguồn gốc chính là do mảng vữa xơ, tạo bởi ứ đọng cholesterol, lipid dưới lớp nội mô của mạch máu.
Vị trí thường gặp có khoảng 90% mảng xơ vữa nằm ở chạc ba chia động mạch cảnh gốc thành các động mạch cảnh trong và cảnh ngoài, chỉ có 8% là nằm tại động mạch cảnh trong nội sọ. Mảng xơ vữa làm hẹp lòng mạch và gây hẹp nếu trên 70% mới có triệu chứng lâm sàng. Mảng xơ vữa có thể nhẵn hoặc loét, gây huyết khối thành mạch. Thường thấy có loét ở đáy mảng tạo nên một đám kết đó là các huyết khối trắng. Sau đó hồng cầu động thêm vào chuyển thành cục huyết khối đỏ. Cục huyết khối trắng hoặc đỏ có thể vỡ ra thành mảnh di chuyển lên não hoặc đọng lại rồi lớn dần lên phía trên gây tắc mạch.
Phần lớn các trường hợp thiếu máu cục bộ não là do sự di chuyển cục máu từ động mạch vùng cổ lên não gọi là thiếu máu cục bộ nguồn gốc nghẽn mạch. Cục tắc này có cấu trúc tiểu cầu, cục máu đông và cholesterol. Do giảm lưu lượng máu hậu quả của hẹp lòng mạch bị tắc. Thực vậy khi hẹp lòng mạch 50% mới chỉ thấy áp lực phía trên bị giảm và phải giảm tới >70% mới có dấu hiệu lâm sàng.
Sự tồn tại và nguồn gốc tùy thuộc vào nhiều yếu tố:
+ Vị trí hẹp trên và dưới của động mạch mắt.
+ Tốc độ hình thành tắc bít có thể là dần dần, có thể là đột ngột.
+ Sự tác động của tưới bù.
+ Vùng não bị xâm phạm.
Cách thấm lipid vào thành động mạch:
Thành động mạch gồm 3 lớp: lớp nội mô, lớp trung mô, lớp dưới nội mô. Ngăn cách lớp dưới nội mô và lớp giữa có màng chun và bao bọc bên ngoài là lớp nội mạch.
+ Lớp nội mạc mỏng phủ bên trong, tiếp xúc với dòng máu, gồm các tế bào nội mạc có nhiệm vụ bảo vệ mạch máu không cho máu vào trong thành mạch, ngăn cản các tế bào kết dính và tham gia điều hòa các quá trình co giãn mạch, dưới lớp này là một mô liên kết thưa gồm các sợi collagen, sợi elastin và một số nguyên bào sợi rồi đến lá chun trong.
+ Lớp trung mạc ở giữa dày và chắc gồm các sợi cơ trơn và chất nền ngoại bào bao gồm các nguyên bào sợi, các sợi collagen, các sợi elastin, proteoglycan và các glycoprotein. Cấu trúc lớp trung mạc tạo nên sức căng, tính đàn hồi làm cho thành động mạch có trương lực, chịu đựng những thay đổi về áp lực của dòng máu khi tim co bóp tống máu và làm co hoặc giãm mạch. Lá chun ngoài ngăn cách với lớp ngoại mạch.
+ Lớp ngoại mạc ở ngòai cùng là một bao xơ, cấu tạo bỡi một mô liên kết làm cho động mạch dai, bền khó bị dập vỡ. Trong lớp mày có mạch nuôi mạch và đầu tận cùng của các sợi thần kinh vận mạch.
Nội mô là lớp tiếp xúc trực tiếp với mạch máu và hàng rào đầu tiên ngăn cản lipid với thấm vào thành mạch. Trong trường hợp lớp nội mô bình thường chỉ có các hạt có khích thước nhỏ như HDL, LDL và LDL loại nhỏ thể lọt qua còn CM không qua được.
Như vậy sự thấm lpid vào thành mạch sẽ phụ thuộc cả 2 yếu tố: lpid huyết và thành mạch. Nếu tăng nhiều các hạt lipid loại nhỏ, đặc biệt LDL và tổn thương thành mạch thì lượng lipid thấm vào càng nhiều, nguy cơ xơ vữa ngày càng cao.
Vai trò LDL trong sinh bệnh học XVĐM
Cholesterol trong mảng vữa xơ hầu như do LDL mang đến. Nồng độ LDL-C trong máu càng cao, càng có nguy cơ ứ đọng cholesterol tăng.
Sự sinh xơ vữa có thể bắt đầu từ mức LDL-C > 2,6 mmol/l. Tổn thương nội mô làm tăng tính thấm LDL vào thành mạch trong đó có loại LDL bình thường và LDL biến đổi. Những LDL biến đổi như LDL bị oxy hóa đóng vai trò chính trong cơ chế bệnh sinh XVĐM. Khi acid béo chưa no của LDL bị oxy hóa nó làm đứt các đoạn Apo B thành nhiều peptid có phân tử nhỏ. Những chất này có ái lực cao với nhiều matric-protein, glucosominoglycans. Sự kết dính và thâm nhiễm các tiểu cầu, bạch cầu đơn nhân, tế bào cơ trơn, T-lymphocyte cũng sảy ra. LDL làm rối chức năng nội mạc, rối loạn chức năng tưới máu, co thắt, giảm tính lỏng của màng, kích thích tổng hợp và giải phóng các yếu tố tăng trưởng (GF), cytokin và các chất trung gian khác trong tế bào. Những glycoprotein màng và phần tử kết dính trên bề mặt tế bào làm cho nội mô rối loạn chức năng, co mạch, thiếu máu và có thể hoại tử.
Những bạch cầu đơn nhân kết dính ở nội mô di chuyển vào lớp nội mô biệt hóa thành đại thực bào. Những tế bào này chuyển thành tế bào có bọt băng cách thực bào các LDL oxy hóa thông qua con đường thụ thể scavenger –một con đường không được điều hòa. Chính những tế bào bọt chất đầy lipid này đã làm xuất hiện các vệt mỡ - giai đoạn đầu tiên của XVĐM. Những giai đoạn này còn có thể đảo ngược.
Giai đoạn tiếp theo của quá trình phát triển XVĐM được đặc trưng bởi sự phá sản của tế bào cơ trơn, tăng tổng hợp và di chuyển các thành phần của mô liên kết như collagen, sự đàn hồi và proteoglycans. LDL oxy hóa còn làm tăng tính thấm calci vào tế bào, làm tăng sự di chuyển tế bào cơ trơn từ lớp giữa vào dưới nội mô. Cuối cùng vệt mỡ chuyển thành mảng xơ vữa.
Các nghiên cứu sau này còn cho thấy tình trạng rối loạn lipid máu có thể gây xơ ngay trên nội mạc lành do làm sản sinh nhiều LDLnhỏ và đặc, các LDL này dể chui vào lớp dưới nội mạc, tại đây sẽ bị oxy hóa và bị monocyt – đại thực bào thu nhận để trở thành tế bào bọt.
Vai trò của đơn bào và limpho T trong hình thành tế bào bọt:
Những đơn bào sẽ trở thành đại bào tiêu hóa những hạt, một khi vào mô khác là biến cố sớm nhất tạo ra sang thương xơ vữa động mạch. Nhiều nghiên cứu xác định ở thú thực nghiệm, những đơn bào và tế bào nội bì được nuôi dưỡng với chế độ giàu cholesterol là tiền đề bộc lộ phân tử kết dính vào mạch máu và do một loại lipid hoạt hóa gen VCAM (vascular cell adhesion molecule). Bộc lộ VCAM trên nội mạc có thể bị giảm nếu đột ngột thay đổi chiều hướng và lực của dòng máu. Một cách đặc biệt, yếu tố đáp ứng lực xé ở nhiều vùng điều hòa của nhiều gen liên quan đến yếu tố dịch mã thúc đẩy.
- Sau khi kết dính đơn bào sẽ luồn lách giữa những kẽ những tế bào nội mạc và vào khoang dưới nội mạc.
- Cơ chế miễn dịch hình như cũng đóng vai trò sinh bệnh đặc biệt là tế bào T, dù là số lượng nhỏ, những tế bào đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào cũng hiện diện trong sang thương. Cả hai sang thương xơ vữa sớm và sang thương hóa sợi tiến triển ở người cho ta hình ảnh hoạt hóa tế bào T trong sinh vữa giống như đáp ứng miễn dịch khác mà limpho T giúp huy động đại bào di chuyển dưới lớp nội bì sang nội mạc để tiêu hủy những lipid biến đổi. Cơ chế tìm hiểu vai trò limpho T là một lãnh vực lớn.
Sự di chuyển và tăng sinh của tế bào cơ trơn:
Tế bào cơ trơn là thành phần chính và là tiền chất khác của dãy vữa, bình thường đại bào, tế bào cơ trơn hiện diện trong lớp trung mô và giữ trương lực mạch máu và sinh xơ vữa, tế bào cơ trơn tăng sinh trong nội mạc và tạo ra một khối rõ rệt của sang thương xơ vữa nổi cộm vài mm trên bề mặt của lướp nội mạc
Vai trò tiểu cầu:
Kết dính tiểu cầu và huyết khối ở giai đoạn tổn thương loại 2 là vai trò chính trong tiến trình xơ vữa. Sản phẩm độc từ đại bào và tổn thương trung bình đối với bề mặt nội mạc với sự bóc tách của biều bì thúc đẩy kết dính của tiều cầu.
Các nhóm tổn thương mạch máu
- Loại 1: Tổn thương nhỏ mãn tính chỉ là những thay đổi chức năng của lớp nội mạc như hút thuốc lá, tăng huyết áp, tăng cholesterol máu, những amine vận mạch trong tuần hoàn, những phức bộ miễn dịch, siêu vi.
- Loại 2: Bóc tách nội mạc và tổn thương nông của lớp nội mạc do những chất độc từ đại bào và tích tụ tiểu cầu với hay không thành lập huyết khối
- Loại 3: Tổn thương trung mô và nội mạc sâu kèm theo tích tụ tiểu cầu và huyết khối thành mạch. Tổn thương mạch máu ở mức độ này tiếp theo sau sẽ là vỡ mảng xơ vữa.
* Một số các yếu tố nguy cơ gây xơ vữa động mạch
Các nhà khoa học đã phát hiện thấy có một số các yếu tố tuy không phải là nguyên nhân nhưng lại có nhiếu ảnh hưởng đến sự hình thành và phát triển của bệnh đó là các yếu tố như :
Tuổi càng cao thì xơ vữa càng phát triển, có nhiều nghiên cứu cho thấy độ đày nội mạc mạch máu tăng dần theo tuổi
Về giới tính: Nữ tổn thương mạch máu chậm hơn nam, nhưng sau tuổi mãn kinh thì tiến triển bệnh ở hai nhóm ngang nhau.
Rối loạn lipid máu: Nhiều tác giả đã khẳng định cholesterol đặc biệt là cholesterol este là thành phần chính trong mảng xơ vữa, các chế độ ăn có nhiều mỡ động vật ( acid béo bão hòa) và các thực phẩm chứa nhiều cholesterol như trứng, gan, óc thì sẽ mắc sẽ làm tăng nồng độ cholesterol máu cho nên tai biến mạch máu não càng tăng. Nhieu nghiên cứu cho thấy điều trị giảm lipid máu thì làm chậm triến triển mảng xơ vữa và sẽ làm giảm sự phát triển tai biến mạch máu não.
Bệnh tăng huyết áp : Các cuộc điều tra cho thấy hai bệnh này hay phối hợp nhau, tăng huyết áp làm tổn thương nội mạch, làm tăng tính thấm thành mạch đối với các lipoprotein, vì vậy xơ vữa dễ phát triển
Thuốc lá làm giảm nồng độ HDL, làm giảm cung cấp oxy các mô, làm tổn thương tế bào nội mạc tạo điều kiện cho xơ vữa động mạch phát triển, đông thời nó còn làm tăng kết dính tiểu cầu, kích thích hệ giao cảm gây co mạch và tăng huyết áp
Đái đường sẽ gây rối loạn chuyển hóa lipid làm tăng triglicerit, giảm HDL, giảm khả năng tổng hợp PGI2 là một chất giãn mạch
Trạng thái ít hoạt động thể lực: nhiều nghiên cứu cho thấy người lao động trí óc, người ở thành phố, người chịu nhiều stress... sẽ bị xơ vữa động mạch nhiều hơn. Khi hoạt động thể lực tốt sẽ làm tăng HDL loại cholesterol có lợi cho cơ thể, làm giảm LDL là cholesterol có hại cơ thể, đồng thời làm tiểu cầu ít kết dính như vậy quá trình xơ vữa động mạch ít phát triển.
Béo phì thường đi đôi với rối loạn lipid máu cho nên rất thường bị tăng huyết và đái đường và dễ bị xơ vữa động mạch.
*Hướng dự phòng hiện nay là:
Dự phòng cấp 1 là làm hạn chế sự hình thành và phát triển xơ vữa thông qua chế độ ăn hợp lý và giải quyết các yếu tố nguy cơ. Điều trị các biến chứng như suy vành, nhồi máu cơ tim, nhồi máu não.
Dự phòng cấp 2 là dự phòng chống tái phát.
- Chế độ ăn thì ăn không quá 2500 calo/ngày và đưa BMI(chỉ số cơ thể<23), giảm mở động vật, tăng dầu thực vật, vì dầu thực vật chứa các acid béo không no, những acid béo này có vai trò quang trọng chuyển cholesterol sang dạng hòa tan và làm giảm cholesterol máu. Tăng cường rau quả thức ăn có nhiều vitamin C (cam, bưởi, chanh, đu đủ), vitamin P (Hoa hòe, chè tươi..), Vitamin E (giá đỗ, cà chua..) vitanim U (bắp cải..) những rau quả này bảo vệ thành mạch chống xơ vữa, Hạn chế dùng thực phẩm đồ hộp.
- Giảm các yếu tố nguy cơ:Không hút thuốc lá, hạn chế bia rượu, tăng cường tập thể dục, tránh bị stress tâm lý và thần kinh, chế độ sinh hoạt hợp lý.
- Điều trị tốt tăng huyết, giảm ăn muối, điều trị kiểm soát đạt huyết áp mục tiêu <140 mmHg. Kiểm soát tốt đường máu < 6,1mmol/l, HBA1c <6,5%
- Điều trị các rối loạn lipid máu bằng chế độ ăn, và dùng thuôc hạ lipid máu
- Khi có các biến chứng về động mạch vành và não thì phải điều trị tốt, khi cấp cứu thì dùng thuôc tiêu sợi huyết, can thiệp tái thông mạch vành, não, sau khi can thiệp thì vẫn phải dự phòng tái phát và để hạn chế xơ vữa.
Tầm soát xơ vữa động mạch:
- Ngày nay có nhiều phương pháp tầm soát xơ vữa động mạch không xâm lấn mang lại hiệu quả cao:
+ Siêu âm động mạch cảnh để đánh giá độ dày nội trung mạc và tính chất mảng xơ vữa vì khi bị xơ vữa thì cả cây động mạch điều bị xơ vữa tuy nhiên động mạch cảnh đoạn ngoài sọ là dễ phát hiện nhất.
+ Đánh giá xơ vữa bằng hai chỉ số ABI (Ankle Brachial Index) chỉ số mắc cá chân – cánh tay là chỉ số đánh giá tắc nghẽn lòng động mạch và chỉ số PWV (Pulse Wave Velocity) chỉ số vận tốc sóng mạch này nhằm xác định độ đàn hồi của thành dộng mạch, thành động mạch xơ cứng đàn hồi kém làm cho áp lực dồng máu chảy tăng chỉ số PWV tăng, ngược lại thành động mạch đàn hồi tốt thì chỉ số PWV thấp (dùng thiết bị VP- 1000Plus để đánh giá)
+ Đánh giá tuổi động mạch: Đây là một phương pháp để lượng giá các nguy cơ tim mạch dựa vào thang điểm Framingham và thang điểm SCORE dành cho nam và nữ
+ Xét nghiệm máu đánh giá các thành phần cholesterol máu như cholesterol toàn phần, Triglicerit, HDL-C, LDL-C.
Tóm lại xơ vữa động mạch rất nguy hiểm vì nó là một nguyên nhân chính gây đột quỵ não và tim. Cho nên việc phòng ngừa các yếu tố nguy cơ và tầm soát xơ vữa động mạch là vô cùng quang trọng để ngăn ngừa các biến chứng của đột quỵ có thể xảy ra.
Tác giả bài viết: BSCK2 Trần Văn Trung
Nguồn tin: Khoa Nội trung cao Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định
