Hồ sơ bệnh án (HSBA) là tài liệu y học và pháp lý của người bệnh, là sự kết hợp tất cả các thông tin của người bệnh qua khai thác của nhân viên y tế về chẩn đoán, điều trị và chăm sóc, bao gồm các giấy tờ có liên quan đến quá trình điều trị của người bệnh tại một cơ sở y tế trong một thời gian nhất định. Ghi chép các mẫu phiếu điều dưỡng là cơ sở pháp lý thể hiện những can thiệp điều dưỡng trong việc thực hiện chăm sóc người bệnh. Việc ghi chép đầy đủ, chính xác, kịp thời, thống nhất giữa điều dưỡng và bác sĩ giúp cho việc chẩn đoán, điều trị, chăm sóc người bệnh đạt hiệu quả cao góp phần thúc đẩy quá trình chăm sóc người bệnh được hoàn thiện.

Để đảm bảo việc ghi chép hồ sơ bệnh án chính xác, đúng quy định, ngày 16/6/2022 Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định đã tổ chức “Bình hồ sơ ghi chép điều dưỡng cấp bệnh viện” với sự tham gia gần 200 điều dưỡng/hộ sinh các khoa lâm sàng trong toàn viện. Bình hồ sơ ghi chép điều dưỡng là một quy định hoạt động thường xuyên, định kỳ hàng tháng cấp khoa và hàng quý cấp bệnh viện. Các hồ sơ bệnh án được lựa chọn bình phải có nhiều vấn đề chăm sóc cần thảo luận, phân tích để từ đó có được nhiều bài học cũng như kinh nghiệm trong công tác theo dõi, chăm sóc can thiệp, ghi chép hiệu quả.

Hoạt động bình hồ sơ ghi chép điều dưỡng cấp bệnh viện bao gồm 2 nội dung. Phần 1 cập nhật kiến thứ chăm sóc, cơ chế của bệnh liên quan trong bệnh án được lựa chọn để bình cũng như chia sẻ kinh nghiệm, cập nhật mới trong điều trị, theo dõi và chăm sóc bệnh của các bác sỹ, điều dưỡng có nhiều kinh nghiệm từ các khoa lâm sàng. Phần 2 là phần chính của buổi sinh hoạt với nội dung bình ghi chép điều dưỡng của HSBA đã được lựa chọn. Sau phần báo cáo bệnh án đã được lựa chọn để bình, dưới sự chủ trì của lãnh đạo phòng điều dưỡng, các khoa lâm sàng được chia thành các nhóm để thảo luận về các vấn đề ghi chép trong hồ sơ bệnh án tập trung vào các phần: ghi phiếu chức năng sống, phiếu chăm sóc, phiếu dịch truyền, phiếu truyền máu, ghi các thông tin hành chính và một số phiếu khác liên quan. Sau đó các nhóm sẽ báo cáo và thảo luận, góp ý và cuối cùng lãnh đạo Phòng Điều dưỡng kết luận.

Bình hồ sơ ghi chép điều dưỡng là một trong những phương pháp có hiệu quả cao trong việc phổ biến, củng cố các quy định liên quan tới ghi chép HSBA, theo dõi, chăm sóc người bệnh; thống nhất việc ghi chép các mẫu phiếu điều dưỡng trong toàn viện cũng như hạn chế, khắc phục các lỗi ghi chép các mẫu phiếu điều dưỡng trong HSBA. Không chỉ vậy, buổi sinh hoạt còn là một hoạt động cập nhật những kiến thức mới, chia sẻ kinh nghiệm thực tiễn trong chăm sóc, theo dõi bệnh nhân hàng ngày tại các  khoa lâm sàng giúp cho điều dưỡng/hộ sinh có thêm kiến thức về bệnh, tự tin, chủ động trong chăm sóc, theo dõi bệnh nhân và ghi chép đúng quy định giúp nâng cao chất lượng điều dưỡng và hiệu quả trong chăm sóc người bệnh tại bệnh viện.

Một số hình ảnh buổi tập huấn./.

 

 

 

Tác giả bài viết : Bùi Thị Diệu

Nguồn tin : Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định